Αρτηριακή υπέρταση (υπέρταση)

Αρτηριακή υπέρταση (υπέρταση) είναι η πιο συχνή πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος. Υπέρταση σημαίνει επίμονα αυξημένη αρτηριακή πίεση. Αύξηση της αρτηριακής πίεσης συμβαίνει όταν υπάρχει στένωση των αρτηριών ή/και των μικρότερων κλάδων τους, των αρτηριδίων. Σε μερικούς ανθρώπους, τα αρτηρίδια συχνά στενεύουν, πρώτα λόγω σπασμού, και αργότερα ο αυλός τους παραμένει συνεχώς στενός λόγω πάχυνσης του τοιχώματος και στη συνέχεια, για να ξεπεράσει η ροή του αίματος αυτές τις στενώσεις, το έργο της καρδιάς αυξάνεται και περισσότερο αίμα ρίχνεται στο αγγειακό κρεβάτι. Τέτοιοι άνθρωποι, κατά κανόνα, αναπτύσσουν υπέρταση.

Στη χώρα μας, περίπου το 40% του ενήλικου πληθυσμού έχει υπέρταση. Ταυτόχρονα, περίπου το 37% των ανδρών και το 58% των γυναικών γνωρίζουν για την παρουσία της νόσου, αλλά μόνο το 22 και το 46% από αυτούς αντιμετωπίζονται. Μόνο το 5,7% των ανδρών και το 17,5% των γυναικών ελέγχουν σωστά την αρτηριακή τους πίεση.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι μια χρόνια νόσος που συνοδεύεται από επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από τα αποδεκτά όρια (συστολική πίεση πάνω από 139 mm Hg και/ή διαστολική πίεση πάνω από 89 mm Hg).

Σε περίπου έναν στους δέκα υπερτασικούς ασθενείς, η υψηλή αρτηριακή πίεση προκαλείται από βλάβη σε ένα όργανο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μιλάμε για δευτεροπαθή ή συμπτωματική υπέρταση. Περίπου το 90% των ασθενών πάσχουν από πρωτοπαθή ή ιδιοπαθή υπέρταση. Το σημείο εκκίνησης για την υψηλή αρτηριακή πίεση είναι τουλάχιστον ένα επίπεδο 139/89 mmHg που έχει καταγραφεί από γιατρό τρεις φορές. Τέχνη. και περισσότερο σε άτομα που δεν λαμβάνουν φάρμακα για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Αρτηριακή πίεση

Υπάρχουν δύο δείκτες αρτηριακής πίεσης:

• συστολική αρτηριακή πίεση (SBP) - αντανακλά την πίεση στις αρτηρίες που δημιουργείται όταν η καρδιά συστέλλεται και απελευθερώνει αίμα στο αρτηριακό τμήμα του αγγειακού συστήματος.
• Διαστολική αρτηριακή πίεση (DBP) - αντανακλά την πίεση στις αρτηρίες τη στιγμή που η καρδιά χαλαρώνει, κατά την οποία γεμίζει πριν από την επόμενη σύσπαση. 

Συμπτώματα αρτηριακής υπέρτασης

Η κλινική, δηλαδή οι εκδηλώσεις υπέρτασης δεν έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα. Οι ασθενείς μπορεί να μην γνωρίζουν για την ασθένειά τους για πολλά χρόνια, να μην έχουν παράπονα και να έχουν υψηλή ζωτική δραστηριότητα, αν και μερικές φορές μπορεί να εμφανίσουν κρίσεις «ζάλης», σοβαρή αδυναμία και ζάλη. Αλλά και τότε όλοι πιστεύουν ότι οφείλεται σε υπερκόπωση. Αν και αυτή τη στιγμή πρέπει να σκεφτείτε την αρτηριακή πίεση και να τη μετρήσετε.         

Τα παράπονα για την υπέρταση προκύπτουν όταν επηρεάζονται τα λεγόμενα όργανα-στόχοι. Αυτά είναι τα όργανα που είναι πιο ευαίσθητα στις αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης. Ο ασθενής εμφανίζει ζάλη, πονοκεφάλους, θόρυβο στο κεφάλι, μειωμένη μνήμη και απόδοση υποδηλώνουν αρχικές αλλαγές στην εγκεφαλική κυκλοφορία. Ακολουθεί διπλή όραση, κηλίδες που αναβοσβήνουν, αδυναμία, μούδιασμα των άκρων, δυσκολία στην ομιλία, αλλά στο αρχικό στάδιο οι αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος είναι διαλείπουσες. Ένα προχωρημένο στάδιο της αρτηριακής υπέρτασης μπορεί να επιπλέκεται από εγκεφαλικό έμφραγμα ή εγκεφαλική αιμορραγία. Το πιο πρώιμο και μόνιμο σημάδι της επίμονης αυξημένης αρτηριακής πίεσης είναι η αύξηση, ή υπερτροφία, της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, με αύξηση της μάζας της λόγω της πάχυνσης των καρδιακών κυττάρων, των καρδιομυοκυττάρων.

Πρώτον, το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας αυξάνεται και στη συνέχεια εμφανίζεται η επέκταση αυτού του θαλάμου της καρδιάς. Είναι απαραίτητο να δοθεί μεγάλη προσοχή στο γεγονός ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Μια σειρά από επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η εμφάνιση υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου, στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας και κοιλιακών αρρυθμιών. Η προοδευτική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων όπως: δύσπνοια κατά την προσπάθεια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια (καρδιακό άσθμα), πνευμονικό οίδημα (συχνά κατά τη διάρκεια κρίσεων), χρόνια (συμφορητική) καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτό το πλαίσιο, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η κοιλιακή μαρμαρυγή αναπτύσσονται συχνότερα.
Με χονδροειδείς μορφολογικές αλλαγές στην αορτή (αθηροσκλήρωση), διαστέλλεται και μπορεί να συμβεί ανατομή και ρήξη της. Η βλάβη των νεφρών εκφράζεται με την παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα, τη μικροαιματουρία και την κυλινδρουρία. Ωστόσο, η νεφρική ανεπάρκεια στην υπέρταση, εάν δεν υπάρχει κακοήθης πορεία, αναπτύσσεται σπάνια. Η βλάβη στα μάτια μπορεί να εκδηλωθεί ως θολή όραση, μειωμένη ευαισθησία στο φως και ανάπτυξη τύφλωσης. Έτσι, είναι σαφές ότι η υπέρταση πρέπει να αντιμετωπίζεται πιο προσεκτικά.

Παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή υπέρταση

Οι αμετάβλητοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:

• Κληρονομικότητα - άτομα που έχουν συγγενείς με υπέρταση είναι πιο προδιατεθειμένα να αναπτύξουν αυτή την παθολογία.
• Αρσενικό φύλο – έχει διαπιστωθεί ότι η επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης στους άνδρες είναι σημαντικά υψηλότερη από τη συχνότητα εμφάνισης στις γυναίκες. Αλλά το γεγονός είναι ότι οι γυναικείες ορμόνες, τα οιστρογόνα, εμποδίζουν την ανάπτυξη υπέρτασης. Αλλά μια τέτοια προστασία, δυστυχώς, είναι βραχύβια. Ξεκινά η κλιμακτηριακή περίοδος, η σωτήρια δράση των οιστρογόνων τελειώνει και οι γυναίκες γίνονται ίσες σε νοσηρότητα με τους άνδρες και συχνά τις προσπερνούν.

Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:

• Αυξημένο σωματικό βάρος – τα άτομα που είναι υπέρβαρα έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν αρτηριακή υπέρταση.
• Καθιστικός τρόπος ζωής – διαφορετικά η σωματική αδράνεια, ο καθιστικός τρόπος ζωής και η χαμηλή σωματική δραστηριότητα οδηγούν σε παχυσαρκία, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στην ανάπτυξη υπέρτασης.
• Κατανάλωση αλκοόλ – Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ συμβάλλει στην αρτηριακή υπέρταση. 
• Τρώγοντας μεγάλες ποσότητες αλατιού στα τρόφιμα – μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Εδώ τίθεται το ερώτημα: πόσο αλάτι μπορείτε να καταναλώνετε την ημέρα; Η απάντηση είναι σύντομη: 4,5 γραμμάρια ή ένα επίπεδο κουταλάκι του γλυκού.
• Μια μη ισορροπημένη διατροφή με περίσσεια αθηρογόνων λιπιδίων, υπερβολικές θερμίδες, που οδηγεί σε παχυσαρκία και συμβάλλει στην εξέλιξη του διαβήτη τύπου ΙΙ. Τα αθηρογόνα, δηλαδή, κυριολεκτικά, λιπίδια «δημιουργώντας αθηροσκλήρωση» βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες σε όλα τα ζωικά λίπη, το κρέας, ιδιαίτερα το χοιρινό και το αρνί.
• Το κάπνισμα είναι ένας άλλος μεταβλητός και επικίνδυνος παράγοντας στην ανάπτυξη της αρτηριακής υπέρτασης και των επιπλοκών της. Το γεγονός είναι ότι οι ουσίες του καπνού, συμπεριλαμβανομένης της νικοτίνης, δημιουργούν έναν συνεχή σπασμό των αρτηριών, ο οποίος, όταν ενοποιηθεί, οδηγεί σε ακαμψία των αρτηριών, γεγονός που συνεπάγεται αύξηση της πίεσης στα αγγεία.
• Το άγχος οδηγεί στην ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, το οποίο δρα ως ένας στιγμιαίος ενεργοποιητής όλων των συστημάτων του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του καρδιαγγειακού συστήματος. Επιπλέον, οι ορμόνες πίεσης, δηλαδή αυτές που προκαλούν σπασμό των αρτηριών, απελευθερώνονται στο αίμα. Όλα αυτά, όπως και με το κάπνισμα, οδηγούν σε δυσκαμψία των αρτηριών και αναπτύσσεται αρτηριακή υπέρταση.
• Σοβαρές διαταραχές ύπνου όπως σύνδρομο υπνικής άπνοιας ή ροχαλητό. Το ροχαλητό είναι πραγματικά η μάστιγα σχεδόν όλων των ανδρών και πολλών γυναικών. Γιατί είναι επικίνδυνο το ροχαλητό; Το γεγονός είναι ότι προκαλεί αύξηση της πίεσης στο στήθος και την κοιλιακή κοιλότητα. Όλα αυτά αντανακλώνται στα αιμοφόρα αγγεία, οδηγώντας στον σπασμό τους. Αναπτύσσεται αρτηριακή υπέρταση.

Αιτίες αρτηριακής υπέρτασης

Η αιτία της νόσου παραμένει άγνωστη στο 90-95% των ασθενών - είναι βασική (δηλαδή πρωτοπαθής) αρτηριακή υπέρταση. Στο 5-10% των περιπτώσεων, η αυξημένη αρτηριακή πίεση έχει μια καθιερωμένη αιτία - πρόκειται για συμπτωματική (ή δευτεροπαθή) υπέρταση.

Αιτίες συμπτωματικής (δευτεροπαθούς) αρτηριακής υπέρτασης:

• Η πρωτογενής νεφρική βλάβη (σπειραματονεφρίτιδα) είναι η πιο κοινή αιτία δευτεροπαθούς αρτηριακής υπέρτασης.
• μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη στένωση (στένωση) των νεφρικών αρτηριών.
• συρρίκνωση (συγγενής στένωση) της αορτής.
• φαιοχρωμοκύτωμα (όγκος των επινεφριδίων που παράγει αδρεναλίνη και νορεπινεφρίνη).
• υπεραλδοστερονισμός (όγκος των επινεφριδίων που παράγει αλδοστερόνη).
• θυρεοτοξίκωση (αυξημένη λειτουργία του θυρεοειδούς).
• κατανάλωση αιθανόλης (οινόπνευμα κρασιού) πάνω από 60 ml την ημέρα.
• φάρμακα: ορμονικά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των από του στόματος αντισυλληπτικών), αντικαταθλιπτικά και άλλα.

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές στην αρτηριακή υπέρταση

Βασικό:

• άνδρες άνω των 55 ετών·
• γυναίκες άνω των 65 ετών·
• ολικό επίπεδο χοληστερόλης αίματος > 6,5 mmol/l, αυξημένο επίπεδο χοληστερόλης λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (> 4,0 mmol/l) και χαμηλό επίπεδο χοληστερόλης λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας.
• οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (γυναίκες <65 ετών, άνδρες <55 ετών).
• κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης ≥102 cm για τους άνδρες ή ≥88 cm για τις γυναίκες).
• Επίπεδο C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο αίμα ≥1 mg/dl.
• σακχαρώδη διαβήτη (γλυκόζη νηστείας > 7 mmol/l).

Επιπλέον:

• μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη.
• χαμηλή σωματική δραστηριότητα?
• αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου.

Σημείωση. Η ακρίβεια του προσδιορισμού του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου εξαρτάται άμεσα από το πόσο ολοκληρωμένη ήταν η κλινική και οργανική εξέταση του ασθενούς.

Επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης

Οι πιο σημαντικές επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης περιλαμβάνουν:

• υπερτασικές κρίσεις?
• εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα (αιμορραγικά ή ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια).
• έμφραγμα του μυοκαρδίου?
• νεφροσκλήρωση (κυρίως συρρικνωμένος νεφρός).
• συγκοπή;
• ανατομικό ανεύρυσμα αορτής.

Μελέτες για την αρτηριακή υπέρταση

Οι ακόλουθες μελέτες θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε όλους τους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση:

• γενική ανάλυση αίματος και ούρων.
• επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα (για να αποκλειστεί η νεφρική βλάβη).
• επίπεδο καλίου στο αίμα όταν δεν παίρνετε διουρητικά (μια απότομη μείωση του επιπέδου του καλίου είναι ύποπτη για την παρουσία όγκου των επινεφριδίων ή στένωση νεφρικής αρτηρίας).
• ηλεκτροκαρδιογράφημα (σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας - ένδειξη μακράς πορείας αρτηριακής υπέρτασης).
• προσδιορισμός των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (νηστεία).
• περιεκτικότητα ορού σε ολική χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνη υψηλής και χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, ουρικό οξύ.
• υπερηχοκαρδιογραφία (καθορισμός του βαθμού υπερτροφίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας και της κατάστασης της καρδιακής συσταλτικότητας)
• εξέταση βυθού.

Πρόσθετες προτεινόμενες μελέτες:

• ακτινογραφία θώρακος?
• Υπερηχογράφημα νεφρών και επινεφριδίων.
• Υπερηχογράφημα των βραχιοκεφαλικών και νεφρικών αρτηριών.
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ορού;
• ανάλυση ούρων για την παρουσία βακτηρίων (βακτηριουρία), ποσοτική αξιολόγηση της πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία).
• προσδιορισμός της μικρολευκωματίνης στα ούρα (απαιτείται παρουσία σακχαρώδους διαβήτη).

Σε βάθος μελέτη:

• Εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης της εγκεφαλικής ροής αίματος, του μυοκαρδίου, των νεφρών.
• Μελέτη των συγκεντρώσεων στο αίμα της αλδοστερόνης, των κορτικοστεροειδών, της δραστηριότητας της ρενίνης. 
• προσδιορισμός των κατεχολαμινών και των μεταβολιτών τους στα καθημερινά ούρα. 
• κοιλιακή αορτογραφία? 
• αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία των επινεφριδίων και του εγκεφάλου.

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης 

Ο κύριος στόχος της θεραπείας ασθενών με αρτηριακή υπέρταση είναι η ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών και θανάτου από αυτές. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μακροχρόνιας δια βίου θεραπείας με στόχο:

• μείωση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα (κάτω από 140/90 mm Hg). Όταν η αρτηριακή υπέρταση συνδυάζεται με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική βλάβη, συνιστάται η μείωση της αρτηριακής πίεσης < 130/80 mmHg. (αλλά όχι μικρότερο από 110/70 mm Hg).
• «Προστασία» των οργάνων-στόχων (εγκέφαλος, καρδιά, νεφροί), αποτρέποντας την περαιτέρω βλάβη τους.
• ενεργή επίδραση σε δυσμενείς παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, υπερβολική πρόσληψη αλατιού, σωματική αδράνεια) που συμβάλλουν στην εξέλιξη της αρτηριακής υπέρτασης και στην ανάπτυξη των επιπλοκών της.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης

• διακοπή του καπνίσματος?
• ομαλοποίηση του σωματικού βάρους (δείκτης μάζας σώματος < 25 kg/m2).
• μείωση της κατανάλωσης αλκοολούχων ποτών <30 g αλκοόλ την ημέρα στους άνδρες και 20 g/ημέρα στις γυναίκες.
• αυξανόμενη σωματική δραστηριότητα - τακτική σωματική δραστηριότητα για 30-40 λεπτά. τουλάχιστον 4 φορές την εβδομάδα.
• μείωση της κατανάλωσης επιτραπέζιου αλατιού στα 5 g/ημέρα.
• αλλαγή της διατροφής με αύξηση της κατανάλωσης φυτικών τροφών, μείωση της κατανάλωσης φυτικών λιπών, αύξηση της διατροφής σε κάλιο, ασβέστιο που περιέχεται στα λαχανικά, τα φρούτα, τα δημητριακά και το μαγνήσιο που περιέχεται στα γαλακτοκομικά προϊόντα.

Βασικές αρχές της φαρμακευτικής θεραπείας για την αρτηριακή υπέρταση:

Η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να ξεκινά με ελάχιστες δόσεις οποιασδήποτε κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρμάκων (λαμβάνοντας υπόψη τις σχετικές αντενδείξεις), αυξάνοντας σταδιακά τη δόση μέχρι να επιτευχθεί καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η επιλογή του φαρμάκου πρέπει να είναι αιτιολογημένη. το αντιυπερτασικό φάρμακο πρέπει να παρέχει σταθερό αποτέλεσμα καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας και να είναι καλά ανεκτό από τον ασθενή.
Συνιστάται περισσότερο η χρήση φαρμάκων μακράς δράσης για να επιτευχθεί ένα 24ωρο αποτέλεσμα με μία μόνο δόση. Η χρήση τέτοιων φαρμάκων παρέχει ηπιότερη υποτασική δράση με πιο εντατική προστασία των οργάνων-στόχων.

Εάν η μονοθεραπεία (θεραπεία με ένα φάρμακο) είναι αναποτελεσματική, συνιστάται η χρήση βέλτιστων συνδυασμών φαρμάκων για να επιτευχθεί μέγιστο υποτασικό αποτέλεσμα και ελάχιστες παρενέργειες.

Θα πρέπει να λαμβάνονται μακροχρόνια (σχεδόν δια βίου) φάρμακα για τη διατήρηση των βέλτιστων επιπέδων αρτηριακής πίεσης και την πρόληψη των επιπλοκών της αρτηριακής υπέρτασης.

Επιλογή των απαραίτητων φαρμάκων:

Επί του παρόντος, συνιστώνται επτά κατηγορίες φαρμάκων για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης:

• διουρητικά?
• β-αναστολείς?
• ανταγωνιστές ασβεστίου?
• αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.
• αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης;
• αγωνιστές υποδοχέα ιμιδαζολίνης
• α-αναστολείς.

Ενδείξεις για νοσηλεία Οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση είναι:

• Αβεβαιότητα διάγνωσης και ανάγκη για ειδικές, συχνά επεμβατικές, ερευνητικές μεθόδους για την αποσαφήνιση της μορφής της αρτηριακής υπέρτασης.
• Δυσκολίες στην επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας - συχνές υπερτασικές κρίσεις, ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση.

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:

• Υπερτασική κρίση που δεν σταματά στο προνοσοκομειακό στάδιο.
• Υπερτασική κρίση με σοβαρές εκδηλώσεις υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας (ναυτία, έμετος, σύγχυση).
• Επιπλοκές της υπέρτασης που απαιτούν εντατική φροντίδα και συνεχή ιατρική παρακολούθηση: εγκεφαλικό εγκεφαλικό επεισόδιο, υπαραχνοειδής αιμορραγία, οξεία διαταραχή της όρασης, πνευμονικό οίδημα κ.λπ.